Investigación de accidentes laborales: ¿Por qué siguen ocurriendo los mismos accidentes en tu empresa?
Encontrar una causa no es lo mismo que encontrar la causa raíz
Imagina el siguiente escenario:
Un operador sufre una cortadura durante una actividad rutinaria.
Se realiza una investigación.
La conclusión es:
«El operador no siguió el procedimiento.»
La acción correctiva propuesta:
«Capacitar nuevamente al personal.»
Se cierra la investigación.
Tres meses después, ocurre un incidente similar.
¿Te resulta familiar?
La realidad es que muchas investigaciones identifican síntomas, pero no llegan a la causa raíz del problema. Como resultado, las acciones implementadas corrigen el evento de manera temporal, pero no evitan que vuelva a suceder.
El objetivo de una investigación no es encontrar culpables
Cuando ocurre un incidente, es natural enfocarse en la persona involucrada.
Sin embargo, una investigación efectiva busca entender:
- ¿Qué ocurrió?
- ¿Por qué ocurrió?
- ¿Qué permitió que ocurriera?
- ¿Qué debe cambiar para evitar que vuelva a suceder?
La mayoría de los incidentes no son el resultado de una sola decisión equivocada. Generalmente son la consecuencia de varios factores que coinciden al mismo tiempo.
Por eso es importante analizar:
Personas
- Equipos
- Procedimientos
- Materiales
- Condiciones del entorno
- Verificaciones e inspecciones
Investigación de accidentes laborales: ¿Por qué siguen ocurriendo los mismos accidentes en tu empresa?
Veamos un ejemplo sencillo.
Problema
Un operador resbaló por un derrame de aceite.
Síntoma
Había aceite en el piso.
Posible causa
La fuga no fue detectada.
Causa raíz
El programa de mantenimiento preventivo no incluía inspecciones periódicas del sello que provocó la fuga.
Observa la diferencia.
Si únicamente limpias el aceite, el problema puede volver a ocurrir.
Si solamente recuerdas al operador que tenga cuidado, el problema puede volver a ocurrir.
Pero si corriges la condición que permitió la fuga, reduces significativamente la probabilidad de recurrencia.
La pregunta más importante de una investigación
Existe una pregunta sencilla que puede ayudarte a validar si estás avanzando hacia una causa raíz:
Si elimino esta causa, ¿el problema aún podría ocurrir?
Si la respuesta es sí, probablemente todavía no has llegado a la causa raíz.
Por ejemplo:
Causa identificada
El operador no utilizó el equipo de protección personal.
Pregunta:
Si el operador hubiera utilizado el equipo de protección personal, ¿el riesgo seguiría existiendo?
Posiblemente sí.
Entonces debemos seguir investigando.
Quizás:
- El proceso estaba diseñado de forma incorrecta.
- El equipo de protección no estaba disponible.
- El procedimiento no era claro.
- Existía una condición insegura.
- El proceso estaba diseñado de forma incorrecta.
Investigación de accidentes laborales: ¿Por qué siguen ocurriendo los mismos accidentes en tu empresa?
La capacitación es importante.
Pero no siempre es la mejor acción correctiva.
Muchas investigaciones terminan con acciones como:
- Capacitar al personal.
- Recordar el procedimiento.
- Reforzar las instrucciones.
Estas acciones pueden ser útiles, pero dependen de que las personas recuerden y ejecuten correctamente lo aprendido.
Las acciones más efectivas suelen enfocarse en eliminar o controlar el riesgo desde el origen.
Por ejemplo:
- Eliminar una tarea peligrosa.
- Automatizar una actividad.
- Instalar una protección física.
- Implementar controles visuales.
- Modificar el diseño del proceso.
Mientras menos dependa la solución de la memoria o comportamiento de las personas, más efectiva suele ser.
Una buena investigación debe terminar en una mejora
Encontrar la causa raíz no es el final de la investigación.
El verdadero objetivo es implementar cambios que eviten que el evento vuelva a ocurrir.
Antes de cerrar una investigación pregúntate:
- ¿Se actualizó el procedimiento?
- ¿Se comunicó el cambio?
- ¿Se capacitó al personal involucrado?
- ¿La mejora puede aplicarse en otras áreas?
- ¿Existe todavía la posibilidad de que el evento vuelva a ocurrir?
Si la respuesta sigue siendo sí, probablemente todavía queda trabajo por hacer.
Investigación de accidentes laborales: ¿Por qué siguen ocurriendo los mismos accidentes en tu empresa?
Las investigaciones más valiosas no son las que encuentran un culpable.
Son las que permiten aprender, mejorar y fortalecer la cultura de seguridad.
Cada incidente es una oportunidad para identificar debilidades en los procesos y evitar que alguien más resulte afectado en el futuro.
Por eso desarrollamos la Investigación de Incidentes CAHEMI, una metodología práctica que ayuda a supervisores, responsables de seguridad y líderes de área a identificar causas raíz, aplicar los 5 Porqués y generar acciones efectivas de manera sencilla y estructurada.
Regla CAHEMI
Si eliminas una causa y el problema aún puede ocurrir, probablemente todavía no has encontrado la causa raíz.
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